Le raisonnement est intuitif et parfaitement compréhensible. Si une famille considère qu'elle ne peut pas échapper à la pression sociale de l'excision, chercher à la réaliser dans les meilleures conditions d'hygiène possibles apparaît comme une protection pour l'enfant.

Dès 2001, ce dilemme de la « réduction des risques » a d'ailleurs été très sérieusement posé dans la littérature scientifique : si la pratique continue, vaut-il mieux qu’elle soit encadrée médicalement [1] ? L'idée qu'un environnement clinique rendrait la procédure sûre s'est ainsi installée. Mais c'est une illusion d'optique.

Le piège de l'environnement stérile

Il serait faux d'affirmer que le recours à un professionnel de santé ne change strictement rien. Un environnement médical modifie incontestablement certaines circonstances entourant le geste : l'utilisation d'instruments stériles, l'accès à une anesthésie ou la capacité d'un soignant à endiguer rapidement une hémorragie immédiate.

Cependant, il est crucial de comprendre la distinction fondamentale entre le risque lié aux conditions de réalisation du geste, et le dommage provoqué par le geste lui-même.

Imaginez que l'on doive inciser une zone saine de votre corps. Que l'on utilise un instrument rouillé ou un bistouri stérile au bloc opératoire, le risque infectieux immédiat sera certes différent. Mais dans les deux cas, le tissu est bel et bien sectionné.

C'est exactement ce qu'il se passe lors d'une excision : la médicalisation assainit le décor, elle n'annule pas la procédure. L'intervention consiste toujours à inciser, léser ou retirer des tissus génitaux parfaitement sains, richement vascularisés et innervés. L’anesthésie peut masquer la douleur sur le moment, mais elle n'efface pas la lésion. L’asepsie peut limiter une surinfection liée au matériel, mais elle ne restaure pas les tissus amputés. Améliorer les conditions dans lesquelles une lésion est produite ne supprime pas la lésion elle-même.

Mais que se passe-t-il après la cicatrisation ?

Une fille peut donc quitter un cabinet médical sans hémorragie grave ni infection immédiate. Pourtant, certaines conséquences de l’excision peuvent n’apparaître que bien plus tard. C’est ici que les limites de la médicalisation deviennent particulièrement visibles : l’environnement médical peut agir sur les conditions du geste, mais pas effacer les modifications anatomiques qu’il a produites.

La première peut apparaître avec les règles. Lorsque l’excision a fortement rétréci l’ouverture génitale, notamment dans les formes de type III, l’évacuation du sang menstruel peut devenir plus difficile et certaines femmes rapportent des règles douloureuses. Ce problème est décrit dans les travaux consacrés aux complications gynécologiques de l’excision [8,9].

Les difficultés peuvent ensuite concerner l’appareil urinaire. Une vaste analyse publiée en 2025 a regroupé 78 études portant au total sur plus de 486 000 filles et femmes. Les femmes excisées y étaient environ trois à quatre fois plus susceptibles de présenter une infection urinaire que les femmes non excisées [10]. Certaines modifications anatomiques, notamment lorsque l’ouverture génitale est rétrécie, peuvent gêner l’écoulement normal de l’urine et favoriser sa stagnation sous les tissus cicatriciels [8,10]. Aucun matériel stérile utilisé des années auparavant ne peut empêcher ce mécanisme une fois cette anatomie installée.

Plus tard, la cicatrice peut aussi entrer dans la vie sexuelle. Une analyse regroupant 15 études retrouve chez les femmes excisées des scores moins favorables dans plusieurs dimensions de la sexualité, notamment pour le désir, l’excitation, la lubrification, l’orgasme et la satisfaction, ainsi qu’une fréquence plus importante de certaines douleurs pendant les rapports [11]. Cela ne signifie pas que toute femme excisée perd sa capacité à éprouver du désir ou du plaisir. Cela montre en revanche que les conséquences sexuelles peuvent persister longtemps après la cicatrisation. L’anesthésie administrée le jour de l’excision ne protège pas contre les effets ultérieurs des tissus retirés ou des cicatrices laissées par le geste.

C’est toutefois au moment de l’accouchement que certaines conséquences sont parmi les mieux documentées. Une grande étude prospective menée par l’OMS auprès de plus de 28 000 femmes dans six pays africains a observé une augmentation de plusieurs complications obstétricales chez les femmes excisées, avec des risques généralement plus importants lorsque les lésions étaient plus étendues [12]. Les hémorragies après l’accouchement et les césariennes étaient notamment plus fréquentes, tandis que certains risques concernaient également le nouveau-né [12]. Une analyse plus récente consacrée aux femmes ayant subi une excision de type III retrouve elle aussi davantage de complications au cours du travail et de l’accouchement [13]. Le geste peut avoir été réalisé plusieurs décennies auparavant dans un environnement médical : au moment de la naissance, ce sont les tissus et l’anatomie laissés par l’excision qui sont présents.

Enfin, certaines conséquences peuvent dépasser le fonctionnement des organes. Une revue systématique consacrée à la santé mentale a retrouvé, dans plusieurs études, davantage de symptômes anxieux, dépressifs ou de stress post-traumatique chez les femmes ayant subi une excision [14]. La prudence reste nécessaire, car la santé mentale dépend aussi de nombreux autres événements de vie et les études disponibles ne permettent pas d’attribuer toute détresse psychologique à l’excision seule. Mais là encore, la médicalisation du geste ne suffit pas à faire disparaître les conséquences qui peuvent se manifester bien après l’intervention.

C’est tout le paradoxe. Une excision peut avoir été réalisée avec des gants, du matériel stérile et une anesthésie, sans complication majeure dans les heures qui suivent. Des années plus tard, les problèmes liés aux cicatrices, à l’appareil urinaire, à la sexualité ou à l’accouchement peuvent néanmoins apparaître. La réduction de certains risques immédiats ne signifie donc pas disparition des conséquences médicales à long terme.

L’illusion du « petit » geste

Une autre intuition tenace voudrait qu'un médecin, connaissant l'anatomie, se contente systématiquement d'un geste plus léger, purement symbolique. Or, la littérature ne permet pas d'en faire une règle. Le fait qu'un professionnel de santé tienne le scalpel ne garantit pas que le geste soit moins invasif.

Une étude menée en Malaisie auprès de médecins pratiquant ces actes a révélé une réalité contre-intuitive : alors que certaines pratiques traditionnelles locales étaient superficielles, leur médicalisation s'est parfois traduite par des procédures anatomiquement plus importantes, impliquant une atteinte directe du clitoris [2]. Ce constat est partagé par d'autres analyses internationales qui rapportent des contextes où les professionnels de santé réalisent des procédures plus invasives que les praticiens traditionnels [3].

Ce n'est pas une question d'ignorance

L'un des paradoxes les plus marquants de la médicalisation est qu'elle n'est pas le symptôme d'un manque d'éducation. Bien au contraire. Les données épidémiologiques, notamment en Égypte, montrent que le recours aux médecins est souvent plus fréquent chez les mères ayant un niveau socio-économique et éducatif élevé [4].

Ces familles ne nient pas les risques : elles cherchent précisément à les maîtriser en achetant les services d'un professionnel. La question glisse alors insidieusement de « faut-il exciser ? » à « qui fera la meilleure excision ? ».

Mais pourquoi des professionnels de santé acceptent-ils de pratiquer ces actes ? Les recherches pointent plusieurs motivations : la conviction (parfois sincère) de réduire les dommages, les incitations financières, ou tout simplement la pression de leur communauté [5]. Le statut de soignant n'efface pas automatiquement les normes sociales. En Gambie, une étude a ainsi souligné que les connaissances médicales peuvent parfaitement coexister avec des attitudes favorables à la pratique [6].

Ce double visage du système de santé s'observe dans de nombreux contextes. En Guinée, par exemple, le système de santé se retrouve dans une position complexe : il est à la fois l'acteur qui prévient la pratique et soigne ses complications, tout en comptant parfois dans ses rangs des professionnels impliqués dans sa médicalisation [7].

Le verdict : médicalisée ne signifie pas sûre

La médecine peut agir sur certaines conditions autour du geste sans rendre le geste lui-même inoffensif. C'est pourquoi les autorités sanitaires mondiales maintiennent une ligne claire, interdisant aux professionnels de la santé de pratiquer ces interventions [8]. La littérature ne permet de démontrer aucun bénéfice clinique global qui justifierait la médicalisation.

Une excision médicalisée reste dangereuse, car le scalpel stérile d'un médecin ne peut pas rendre inoffensive l'ablation ou l'incision de tissus sains.