Début janvier 2020, des chercheurs chinois publient la séquence génétique d’un nouveau coronavirus. Soixante-six jours plus tard, un candidat vaccin est injecté à un premier volontaire aux États-Unis.[1] En moins d’un an, plusieurs vaccins sont disponibles, et des campagnes de vaccination massives s’organisent sur toute la planète. En regard, le premier vaccin contre le paludisme, le RTS,S, a mis une trentaine d’années à obtenir une recommandation de l’Organisation mondiale de la Santé. Il a fallu attendre 2021 pour qu’il commence à être déployé à grande échelle, alors que le parasite tue encore des centaines de milliers de personnes chaque année, principalement de jeunes enfants en Afrique.[2] Pourquoi un tel écart ? La réponse ne tient pas dans une seule explication. La science dévoile plutôt deux vitesses, façonnées autant par la biologie que par la manière dont le monde choisit ses urgences.

Un trait de départ déjà tracé

Quand le SARS-CoV-2 émerge, les scientifiques ne partent pas de zéro. Depuis des années, des équipes étudient les coronavirus. Après l’épidémie de MERS-CoV en 2012, des chercheurs ont appris à stabiliser la protéine Spike, cette fameuse clé que le virus utilise pour entrer dans nos cellules. En parallèle, la technologie de l’ARN messager, celle qui équipe les vaccins de Pfizer-BioNTech et Moderna, avait déjà été testée contre d’autres virus et montré des résultats prometteurs. Quand la séquence du SARS-CoV-2 est connue, il suffit de l’insérer dans une plateforme qui attendait presque son heure. C’est ce qui explique l’entrée en essai clinique en à peine deux mois.[3]

Avec le paludisme, le problème est beaucoup plus compliqué. Plasmodium ne reste pas sous la même forme pendant toute son aventure dans le corps humain. Après la piqûre du moustique, il gagne d’abord le foie. Il s’y transforme et s’y multiplie, puis en ressort sous une autre forme pour envahir les globules rouges. À mesure qu’il avance, son apparence change en partie et les défenses qui pourraient l'arrêter à une étape ne sont pas forcément celles dont le corps a besoin à l’étape suivante. Il faut donc choisir où frapper. Cherche-t-on à arrêter le parasite juste après son entrée dans le corps, avant qu’il atteigne le foie ? À empêcher sa sortie du foie ? À limiter son invasion du sang ? Chacune de ces possibilités correspond à un moment différent de son parcours et pose un problème différent aux chercheurs.[4]

Même les personnes exposées au paludisme pendant des années n’acquièrent pas facilement une protection complète. Dans les régions où la maladie circule beaucoup, les infections répétées permettent progressivement de mieux résister aux formes les plus graves, mais elles n’empêchent pas nécessairement d’être infecté de nouveau. Le parasite sait aussi échapper à une partie des défenses que le corps développe contre lui.[5] Pour mesurer l’écart entre les deux défis, une image suffit. Le coronavirus, c’est un cambrioleur qui porte toujours la même veste rouge fluo. On alerte les habitants de l’immeuble, on diffuse sa photo : en quelques jours, tout le monde sait le reconnaître. Le parasite du paludisme, lui, entre par la cave en costume de plombier. Le temps que les résidents s’organisent, il est déjà au deuxième étage en blouse d’infirmier. Quand on commence à peine à le repérer sous ce déguisement, il a déjà enfilé une tenue de livreur et se déplace dans l’immeuble sans qu’on puisse jamais avoir une description complète.

Les vaccins RTS,S et R21 s’attaquent principalement à une protéine présente sur la forme du parasite injectée par le moustique : la protéine circumsporozoïte, ou CSP. Cette protéine aide le parasite dans son trajet vers le foie. Le vaccin apprend au système immunitaire à la reconnaître. Le problème, c’est que cette cible n’est pas identique chez tous les parasites. Des travaux ont mis en évidence une importante diversité des séquences de CSP, y compris en Afrique, et certaines variantes correspondent mieux que d’autres à la souche utilisée pour fabriquer le vaccin. Dans les essais du RTS,S, la protection était plus élevée contre des parasites proches de la souche vaccinale que contre des parasites génétiquement différents.[6] À cette diversité s’ajoute une redondance biologique : même au stade sanguin, plusieurs familles de protéines peuvent remplir des fonctions proches. C’est comme si le parasite disposait de plusieurs clés pour ouvrir la même porte. Bloquer l’une d’elles ne suffit pas toujours.[7]

Un vaccin peut être rapide à fabriquer sans être rapide à prouver

Cette difficulté se retrouve lorsqu’il faut mesurer la protection. Pour plusieurs vaccins, certains marqueurs immunitaires peuvent aider à estimer si une personne est protégée. Dans le cas du paludisme, aucun marqueur de ce type n’a encore été suffisamment validé pour résumer à lui seul la protection. Les chercheurs observent que des anticorps contre la CSP sont associés à une meilleure protection, mais la force de cette relation varie selon les populations et les essais. La quantité d’anticorps n’est qu’une partie de l’histoire : leur qualité, leur capacité à se fixer au parasite, les réponses cellulaires et l’exposition antérieure comptent également.[8]

Cette ignorance a un coût concret. Pour savoir si un nouveau vaccin fonctionne, il faut suivre les personnes vaccinées et observer si elles développent ou non le paludisme dans des conditions réelles d’exposition. On ne peut pas toujours se contenter d’une prise de sang après l’injection. Cela ralentit chaque étape, même lorsqu’une plateforme permet de fabriquer très vite un nouveau candidat.[8]

Le SARS-CoV-2 offrait un autre contexte. Pendant la pandémie, le virus circulait à une vitesse considérable et les essais ont pu accumuler rapidement les événements nécessaires pour comparer vaccinés et non-vaccinés. Les vaccins contre la COVID-19 n’ont pas été autorisés parce que les exigences de preuve avaient disparu, mais parce que plusieurs conditions permettaient d’obtenir ces preuves beaucoup plus vite.[9-10]

Plus de 10 milliards pour écraser le calendrier

La complexité biologique n’explique pourtant pas tout. L’autre différence tient à l’argent, et à la vitesse à laquelle il est arrivé. Aux États-Unis, l’opération Warp Speed a engagé plus de 10 milliards de dollars en quelques mois pour soutenir plusieurs candidats vaccins. Des étapes habituellement séquentielles ont été menées en parallèle. La fabrication à grande échelle a commencé avant même la fin des essais cliniques, un pari financier énorme pris en charge en grande partie par l’État pour gagner des mois.[9-10]

Le soutien public américain pour la recherche, les essais et le développement des vaccins s’est chiffré en milliards de dollars.[11] Des dizaines de milliards supplémentaires ont été mobilisés pour acheter des doses à l’avance, garantissant un marché immédiat. Cette mobilisation ne s’est pas limitée aux États-Unis. Une part importante des essais sur la COVID-19 a bénéficié de fonds publics, seuls ou associés à des financements privés.[12] Pour certains vaccins, les technologies utilisées reposaient elles-mêmes sur des décennies de recherche financée par des institutions publiques ou caritatives.[13]

Face à la pandémie, les grandes économies, directement menacées, ont transformé la vaccination en urgence politique et industrielle mondiale. Le risque financier pouvait être assumé avant même que le risque scientifique soit levé : produire des millions de doses avant de connaître le résultat définitif d’un essai pouvait faire perdre beaucoup d’argent, mais permettait de gagner plusieurs mois si le vaccin fonctionnait.[9-13]

Le paludisme raconte une autre histoire. Certes, il n’a pas été abandonné. Le RTS,S est le fruit d’un partenariat de plusieurs décennies entre GSK, PATH, des centres africains et différents bailleurs internationaux.[2] La recherche antipaludique reçoit chaque année des centaines de millions de dollars.[14] Mais cette somme reste très éloignée des moyens mobilisés en quelques mois contre la COVID-19. Surtout, ces investissements ne se sont jamais accompagnés d’un même niveau de garantie politique, industrielle et commerciale.[9-14]

La charge de maladie ne dicte donc pas seule les priorités de la recherche. Le paludisme frappe surtout les pays à revenu faible ou intermédiaire, en particulier en Afrique subsaharienne.[2] La COVID-19 a directement menacé les principales puissances économiques. La réponse a été massive, coordonnée et financée sans attendre. Ce n’est pas que le paludisme était simplement trop difficile à vaincre. C’est aussi qu’il n’a jamais bénéficié d’une mobilisation comparable.[9-14]

Accélérer sans raccourcir la sécurité

Une crainte revient souvent : la vitesse des vaccins contre la COVID-19 aurait-elle compromis la sécurité ? L’histoire de leur développement montre surtout autre chose. Les essais ont été menés en chevauchant des phases normalement séparées, les agences réglementaires ont examiné les données en continu et la fabrication a commencé avant les résultats définitifs. Autrement dit, du temps a été gagné en réalisant plusieurs tâches simultanément, et non en supprimant les étapes essentielles d’évaluation.[9-10]

Pour le paludisme, certaines de ces méthodes sont transférables. Les essais peuvent être mieux coordonnés, les financements sécurisés plus tôt, les capacités de production préparées avant la fin du parcours réglementaire et les systèmes de pharmacovigilance renforcés. Le programme pilote du RTS,S au Ghana, au Kenya et au Malawi a d’ailleurs montré qu’une surveillance de sécurité à grande échelle pouvait être organisée dans des environnements disposant de ressources limitées.[15]

Mais toutes les lenteurs ne sont pas administratives. Même avec davantage d’argent, il faut toujours démontrer qu’un vaccin protège suffisamment longtemps, dans les populations qui en ont besoin, face à des parasites biologiquement divers. Une accélération ne peut donc pas être une simple copie du modèle COVID-19.[6,8,16-17]

L’ARN messager : une leçon de la COVID-19, pas une baguette magique

Les plateformes à ARN messager offrent malgré tout une possibilité nouvelle. Leur intérêt tient à leur souplesse : la conception peut être modifiée rapidement et plusieurs antigènes pourraient, en théorie, être combinés dans un même vaccin. Pour le paludisme, où une seule cible ne suffit peut-être pas, cette possibilité est particulièrement attractive.[4]

Des vaccins expérimentaux à ARN dirigés contre des protéines de Plasmodium ont déjà produit des réponses immunitaires intéressantes chez l’animal ou des anticorps capables d’inhiber le parasite en laboratoire. Mais ces résultats restent très éloignés de la démonstration apportée contre la COVID-19. Aucun succès préclinique ne garantit qu’un vaccin protégera durablement des enfants vivant dans une zone de forte transmission.[4]

L’ARN messager pourrait donc accélérer la conception des candidats et permettre de tester plus facilement plusieurs combinaisons. Il ne peut pas, à lui seul, résoudre la diversité du parasite, déterminer quelle combinaison de cibles apportera la meilleure protection ni remplacer les essais nécessaires pour le démontrer.[4,6-8]

Une leçon pour les prochaines urgences

L’écart entre les deux vaccins n’est pas une fatalité. Il montre que la science peut aller très vite quand la connaissance accumulée, la volonté politique, l’organisation industrielle et les moyens financiers convergent. La COVID-19 a démontré qu’il était possible de raccourcir considérablement certains délais en préparant les technologies à l’avance, en finançant plusieurs pistes simultanément, en lançant la production avant la fin du parcours et en organisant une évaluation réglementaire continue.

Le paludisme rappelle cependant qu’il existe une limite à cette comparaison. La technologie et l’argent peuvent accélérer la recherche, mais ils ne transforment pas un parasite complexe en cible simple. La prochaine génération de vaccins devra probablement combiner plusieurs antigènes ou plusieurs stades du parasite, et les nouvelles plateformes pourraient y contribuer.[4,6-8,16-17]

La question n’est donc pas de savoir si l’on peut reproduire exactement les dix mois de la COVID-19 pour le paludisme. Elle est de déterminer combien d’années pourraient être gagnées si les lenteurs évitables étaient supprimées, tout en reconnaissant celles que la biologie impose réellement.

Pourquoi un vaccin en dix mois et l’autre en trente ans ? Parce que le premier arrivait au terme de décennies de préparation technologique au moment même où le monde décidait de lui consacrer des moyens sans précédent. Parce que le second s’attaque à un parasite capable de changer de forme, de varier ses cibles et de déjouer une immunité pourtant répétitivement exposée. La double vitesse de la science ne s’explique donc ni par la biologie seule, ni par l’argent seul : elle naît de leur rencontre.