Imaginons Binta Diakité. Elle a été excisée à l’âge de 8 ans dans son pays d’origine. Aujourd’hui, à 32 ans, elle vit en Europe, a deux enfants et consulte parfois pour des douleurs ou des questions sur sa santé. Binta n’existe pas : c’est une femme fictive. Mais son parcours va nous servir de fil rouge pour expliquer, simplement, ce que la recherche médicale dit des conséquences de l’excision. Elle est un exemple pédagogique destiné à rendre les données plus concrètes, pas une moyenne.

L’excision n’est d’ailleurs pas une intervention unique. Les lésions diffèrent selon le type pratiqué, et cette diversité explique en partie pourquoi les conséquences médicales ne sont pas les mêmes chez toutes les femmes.

Pour simplifier, l’Organisation mondiale de la Santé distingue quatre grands types :

  • Type I : ablation partielle ou totale du gland du clitoris et/ou de son capuchon.
  • Type II : ablation du gland du clitoris et des petites lèvres, parfois aussi des grandes lèvres.
  • Type III : rétrécissement de l’ouverture vaginale par rapprochement des lèvres, appelé infibulation, avec ou sans ablation du gland du clitoris.
  • Type IV : autres lésions des organes génitaux féminins, comme les piqûres, incisions ou cautérisations.

Binta a subi un type II. Si elle avait subi un type III, certains risques seraient différents. Cette diversité explique pourquoi les études ne donnent pas une réponse unique.

Juste après l’acte : une blessure

Dans les heures et les jours qui suivent, l’excision est d’abord une blessure : douleur aiguë, saignement, gonflement, difficulté à uriner, fièvre, infection, cicatrisation difficile. Ces complications ne surviennent pas chez toutes les filles, mais elles sont bien décrites de façon répétée dans les études.

Il est difficile de connaître la fréquence exacte, car beaucoup d’actes et de suites ne passent jamais par un hôpital. Mais l’existence de ces complications ne fait guère de doute.

Et Binta ? On peut imaginer qu’elle a eu très mal et qu’elle a saigné dans les heures suivantes. Elle a même peut-être développé une infection. Mais le problème ne s’arrête pas toujours à la cicatrisation. Des mois ou des années plus tard, la cicatrice peut se transformer. Certaines femmes développent des chéloïdes, des cicatrices qui deviennent épaisses et volumineuses, ou des kystes lorsque des cellules de peau restent enfermées sous la cicatrice. Un nerf sectionné peut aussi cicatriser de façon anormale et former un névrome, une petite masse nerveuse parfois extrêmement sensible. Ces lésions peuvent rester silencieuses ou provoquer des douleurs chroniques, des démangeaisons, une gêne pour uriner ou des douleurs pendant les rapports sexuels.

Quand uriner ou avoir ses règles devient difficile

Binta a grandi. Comme certaines femmes excisées, elle peut connaître des règles douloureuses, avoir l’impression que le sang s’évacue difficilement, ressentir des envies urgentes d’uriner, avoir des fuites ou remarquer que son jet urinaire est plus lent. Ces problèmes sont surtout décrits chez les femmes ayant subi un type III, lorsque l’ouverture a été fortement rétrécie.

Mais ici, la science est moins catégorique. Les études comparatives sont encore peu nombreuses et leurs résultats ne vont pas toujours dans le même sens. Une grande méta-analyse n’a par exemple pas montré clairement davantage d’infections urinaires ou de règles douloureuses chez l’ensemble des femmes excisées. Les travaux consacrés aux troubles urinaires restent eux aussi limités.

Autrement dit, ces difficultés existent et sont rapportées par certaines femmes, surtout dans les formes les plus étendues, mais on ne sait pas encore précisément à quelle fréquence elles surviennent.

Sexualité : affectée, mais pas forcément détruite

À l’âge adulte, Binta découvre aussi que la cicatrice laissée par son excision peut s’inviter dans sa vie intime. Certains rapports sont douloureux, certaines positions inconfortables. Pourtant, elle éprouve du désir, du plaisir et peut avoir des orgasmes. Son excision a modifié son corps, mais elle n’a pas effacé toute sa sexualité.

C’est précisément ce que montrent les études. Lorsqu’on compare des femmes excisées à des femmes non excisées, les premières rapportent en moyenne davantage de douleurs pendant les rapports et davantage de difficultés dans plusieurs dimensions de la sexualité. Une méta-analyse regroupant 15 études retrouve notamment des scores moins favorables pour le désir, l’excitation, la lubrification, l’orgasme et la satisfaction sexuelle. Plus récemment, parmi des femmes somaliennes vivant aux États-Unis, 22 % rapportaient des douleurs pendant les rapports, 18 % une absence de plaisir et 15 % des difficultés à atteindre l’orgasme. Autrement dit, ces problèmes existent et peuvent peser lourdement sur la vie intime, mais ils ne concernent pas toutes les femmes.

Le type d’excision compte aussi. Plus les lésions sont étendues, plus certaines difficultés sexuelles semblent fréquentes, notamment avec le type III. Cela s’explique en partie par l’anatomie : les tissus cicatriciels peuvent être moins souples, l’ouverture vaginale peut être rétrécie et certaines zones devenir douloureuses ou très sensibles.

Binta peut donc aimer, désirer et éprouver du plaisir tout en vivant avec les conséquences de son excision. Les deux réalités ne s’annulent pas.

À l’accouchement, les conséquences deviennent plus visibles

Imaginons maintenant Binta enceinte de son premier enfant. C’est à ce moment de la vie que les conséquences médicales de l’excision sont parmi les mieux documentées. Plusieurs grandes études retrouvent davantage d’hémorragies après l’accouchement, de déchirures du périnée et de travail prolongé ou difficile chez les femmes excisées, avec des risques généralement plus marqués lorsque les lésions sont plus étendues.

L’une des études les plus importantes a suivi plus de 28 000 femmes dans 28 centres obstétricaux de six pays africains. Les complications augmentaient progressivement selon le type d’excision. Par rapport aux femmes non excisées, les femmes ayant subi les formes les plus étendues présentaient notamment davantage d’hémorragies après l’accouchement. Leurs nouveau-nés avaient aussi plus souvent besoin d’être réanimés à la naissance, et certains décès autour de la naissance étaient plus fréquents dans les formes les plus sévères.

Ce même signal apparaît dans plusieurs autres travaux menés notamment en Gambie, en Éthiopie, en Somalie ou au Ghana. Une méta-analyse récente consacrée spécifiquement au type III, l’infibulation, retrouve elle aussi davantage d’hémorragies et plusieurs autres complications du travail.

Quant à Binta, elle a subi un type II. Lorsqu’elle arrive à la maternité pour accoucher, elle fait une hémorragie grave et son enfant a besoin d’être réanimé. Tous les deux s’en sortent parce qu’ils ont pu bénéficier rapidement de soins obstétricaux et néonatals adaptés dans son pays d’accueil. Toutes les femmes dans nos pays africains n’ont malheureusement pas cette chance. Une complication semblable peut y survenir alors que l’hôpital est loin, que les moyens manquent ou que les soins nécessaires ne sont pas immédiatement accessibles.

Et le risque auquel Binta était exposée est bien documenté. Dans la grande étude de l’OMS, les femmes ayant subi un type II, comme elle, avaient 21 % de risque supplémentaire d’hémorragie après l’accouchement et 29 % de risque supplémentaire de césarienne par rapport aux femmes non excisées. Leurs nouveau-nés avaient 28 % de risque supplémentaire de nécessiter une réanimation à la naissance et 32 % de risque supplémentaire de mortinaissance ou de décès néonatal précoce.

Quand la blessure dépasse le corps

Avec les années, les conséquences de l’excision ne sont pas toujours seulement physiques. Binta peut aussi garder de ce qu’elle a vécu des souvenirs difficiles, de l’anxiété ou une détresse qui réapparaît à certains moments de sa vie. Chez d’autres femmes, l’événement semble au contraire occuper beaucoup moins de place.

Les études montrent néanmoins un signal réel. Anxiété, dépression, symptômes de stress post-traumatique, dissociation et détresse psychologique sont plus souvent rapportés dans plusieurs travaux consacrés aux femmes excisées. Certaines études retrouvent des niveaux particulièrement élevés de stress post-traumatique, ce qui montre que, pour une partie des femmes, la blessure peut laisser des traces bien au-delà de la cicatrice.

Mais la santé mentale ne se construit jamais autour d’un seul événement. L’histoire de Binta comprend aussi tout ce qu’elle a vécu avant et après son excision. Violences, migration, précarité, discrimination, isolement ou autres traumatismes peuvent s’ajouter à cette expérience, tandis qu’un entourage protecteur et un soutien social peuvent au contraire aider à mieux vivre avec elle. Chez des femmes somaliennes vivant aux États-Unis, par exemple, les autres traumatismes subis et la discrimination expliquaient une part importante de la détresse psychologique observée.

Cela ne signifie pas que l’excision n’a pas de conséquences psychologiques. Cela signifie qu’on ne peut pas regarder la santé mentale d’une femme à travers cette seule expérience. Binta peut avoir besoin d’un accompagnement psychologique, comme elle peut ne jamais en ressentir le besoin. L’important est de pouvoir reconnaître une souffrance lorsqu’elle existe, sans présumer à l’avance de ce qu’une femme excisée pense, ressent ou vit.

Une blessure qui peut continuer longtemps après le geste

À 32 ans, Binta porte encore dans son corps les traces d’un geste subi à huit ans. Certaines sont visibles dans la cicatrice, d’autres peuvent apparaître dans la douleur, la sexualité, au moment des règles ou surtout lors d’un accouchement. Toutes les femmes excisées ne connaîtront pas le même parcours, mais la recherche montre clairement que l’excision peut avoir des conséquences médicales qui dépassent largement les quelques minutes pendant lesquelles elle est pratiquée.

Toutes les conséquences qu’on lui attribue ne sont toutefois pas démontrées avec la même force. C’est notamment le cas de l’infertilité : les données disponibles ne montrent pas clairement que les femmes excisées sont globalement plus infertiles, même si certaines situations particulières pourraient augmenter le risque. Même constat pour la fistule obstétricale, dont le lien avec l’excision n’est pas établi pour toutes les formes, mais pour laquelle un signal existe surtout lorsque l’ouverture vaginale a été fortement rétrécie.

Ce que la science montre le plus nettement est ailleurs : douleurs et lésions cicatricielles, difficultés sexuelles chez certaines femmes et, surtout, augmentation de plusieurs complications de l’accouchement, avec des risques souvent plus importants lorsque l’excision est plus étendue. Le geste peut être rapide. Ses conséquences, elles, peuvent accompagner une femme pendant des années, parfois toute sa vie.