Quand un nouveau médicament contre l’obésité est annoncé, un chiffre domine souvent les titres : 15 %, 20 %, parfois davantage de perte de poids. La tentation est immédiate de placer les traitements sur un podium.

C’est pourtant une mauvaise façon de lire la plupart des essais. Deux études réalisées à des années différentes, avec des populations, des durées, des doses et des protocoles différents ne constituent pas automatiquement une comparaison directe.

Pour savoir ce que les médicaments permettent réellement, il faut d’abord distinguer ce que chaque essai montre de ce qu’il ne permet pas de conclure.

Le semaglutide a changé le repère

Dans l’essai STEP 1, publié en 2021, des adultes avec surpoids ou obésité sans diabète ont reçu du semaglutide 2,4 mg ou un placebo, avec un accompagnement sur les habitudes de vie. Après 68 semaines, la perte de poids moyenne était d’environ 14,9 % dans le groupe semaglutide contre 2,4 % avec le placebo [1].

Pour une personne pesant 100 kg au départ, 14,9 % correspondent à environ 15 kg en moyenne. Ce chiffre ne signifie évidemment pas que chaque participant a perdu exactement 15 kg. Les réponses individuelles variaient largement.

L’importance de STEP 1 tient surtout au changement d’échelle. Une pharmacothérapie pouvait désormais produire, en moyenne, une perte pondérale qui dépassait nettement celle observée avec les anciennes options médicamenteuses.

Le tirzepatide a déplacé la frontière encore plus loin

En 2022, SURMOUNT-1 a évalué le tirzepatide chez des adultes avec obésité ou surpoids sans diabète. Selon la dose, la perte de poids moyenne à 72 semaines a atteint environ 15 % à plus de 20 % [2].

À ce stade, comparer directement ces pourcentages à ceux de STEP 1 restait délicat. Les essais n’avaient pas randomisé les mêmes participants entre les deux médicaments. Une différence entre résultats pouvait donc refléter à la fois le médicament et des différences de protocole ou de population.

Cette limite a changé avec SURMOUNT-5.

Pour une fois, les deux traitements ont été comparés directement

SURMOUNT-5 a randomisé 751 adultes avec obésité sans diabète pour recevoir soit du tirzepatide, soit du semaglutide. Les deux médicaments étaient donc étudiés dans le même essai, avec les mêmes critères et le même calendrier [3].

À 72 semaines, la perte de poids moyenne était d’environ 20,2 % avec le tirzepatide contre 13,7 % avec le semaglutide. Chez une personne de 100 kg, cela correspondrait, en moyenne, à environ 20 kg contre 14 kg.

Cette différence permet de conclure que, dans cette population et dans les conditions de cet essai, le tirzepatide a produit une perte de poids moyenne supérieure au semaglutide.

Elle ne permet pas de transformer ce résultat en règle individuelle. Certains patients répondent mieux que la moyenne, d’autres moins. La tolérance, les effets indésirables, les contre-indications, les maladies associées, les préférences et l’accès au traitement restent déterminants.

Les médicaments oraux élargissent maintenant le paysage

La recherche ne s’arrête pas aux injections. Des agonistes oraux du récepteur GLP-1, dont l’orforglipron, ont également montré des pertes de poids importantes dans des essais récents. ATTAIN-1 a notamment évalué ce traitement chez des adultes avec obésité ou surpoids [4].

Ces résultats élargissent les options possibles, mais ils ne doivent pas être posés automatiquement à côté des pourcentages de STEP ou SURMOUNT comme s’il s’agissait d’une compétition unique. Tant qu’un traitement n’a pas été comparé directement à un autre dans un essai adapté, le classement reste indirect.

Ce que les moyennes cachent

Même dans un essai bien conduit, une moyenne ne raconte pas toute l’histoire. Deux personnes recevant le même médicament peuvent avoir des trajectoires très différentes. Les études rapportent donc aussi la proportion de participants atteignant certains seuils de perte de poids, les arrêts de traitement et les effets indésirables.

Il faut également regarder qui a été étudié. Les résultats obtenus chez des adultes sans diabète ne peuvent pas être transférés automatiquement à toutes les personnes vivant avec l’obésité. Les essais imposent des critères d’inclusion et un suivi qui ne reproduisent pas exactement toutes les situations de soins courants.

Enfin, perdre davantage de poids n’est pas le seul objectif médical. La santé cardiovasculaire, les complications métaboliques, la qualité de vie, la tolérance et la capacité à maintenir le traitement comptent aussi.

Les essais ont donc clairement changé ce que la médecine peut attendre d’un traitement pharmacologique de l’obésité. Ils montrent des pertes moyennes autrefois difficiles à obtenir avec des médicaments. Mais ils ne désignent pas un vainqueur universel.

Le meilleur traitement n’est pas simplement celui qui affiche la plus grande moyenne sur une courbe. C’est celui dont le bénéfice attendu, les risques, la tolérance et les contraintes correspondent le mieux à la situation de la personne, dans une décision discutée avec son médecin.