Le vaccin existe, mais la vaccination ne consiste pas seulement à injecter un produit. Le risque de paludisme varie selon les lieux et les saisons, ce qui oblige les programmes à adapter le moment des doses. Ensuite, une fois le calendrier fixé, il faut que les enfants reviennent jusqu’au bout, ce qui reste l’un des défis les plus concrets des premiers déploiements.

Dans certaines régions, le paludisme circule pratiquement toute l’année. Dans d’autres, comme dans des zones très saisonnières du Mali et du Burkina Faso, l’essentiel du danger se concentre autour de quelques mois. Le vaccin est le même, mais le calendrier du risque ne l’est pas. C’est pourquoi vacciner contre le paludisme ne se résume pas à appliquer partout un schéma identique.

Un calendrier dicté par le risque local

Dans une zone de transmission pérenne, le risque ne disparaît pas pendant une longue saison sèche. Il peut varier au cours de l’année, mais les enfants restent exposés sur une période étendue. Dans une zone fortement saisonnière, une grande partie du risque peut se concentrer autour d’une période de transmission intense. La question devient alors très concrète : comment faire en sorte que la protection vaccinale soit disponible lorsque l’enfant en a le plus besoin ? L’OMS recommande actuellement un schéma de quatre doses à partir d’environ cinq mois, mais elle permet aux pays d’adapter l’organisation de ces doses au profil local de transmission.

Trois façons de penser le calendrier existent. Dans les zones où la transmission se poursuit toute l’année, une approche principalement liée à l’âge peut être utilisée : le programme organise les doses au fil de la croissance de l’enfant. Dans les zones où le risque est fortement concentré dans le temps, les pays peuvent envisager une approche saisonnière, c’est-à-dire organiser la vaccination pour rapprocher la protection des périodes de forte transmission. Une troisième possibilité, dite hybride, combine une logique liée à l’âge avec une adaptation à la saison. Une cinquième dose peut aussi être envisagée dans certains contextes, notamment lorsque la transmission est fortement saisonnière ou qu’un risque important persiste au-delà des premières années [1].

Le Mali et le Burkina Faso illustrent pourquoi ce moment compte. Dans les zones étudiées, le paludisme est fortement saisonnier et une grande partie du risque se concentre sur quelques mois. L’essai qui y a associé RTS,S à une stratégie médicamenteuse saisonnière montre surtout à quel point la prévention peut être organisée autour de cette période de forte transmission [2]. Ce modèle n’est pas destiné à être copié partout. Il illustre un principe plus général : lorsque le risque monte et descend fortement avec les saisons, le calendrier de vaccination doit lui aussi tenir compte de cette réalité.

Des cases qui restent vides

Adapter le calendrier est une première étape. Mais un calendrier ne protège que s’il est réellement suivi jusqu’au bout. Les données du programme pilote du RTS,S au Ghana, au Kenya et au Malawi montrent ce décrochage. En 2022, environ 83 enfants sur 100 avaient reçu une première dose dans les zones concernées, environ 71 sur 100 une troisième, mais seulement 40 sur 100 environ une quatrième [3]. Les analyses programmatiques ultérieures retrouvent la même difficulté, avec une couverture de la quatrième dose nettement inférieure à celle des premières [4]. Ce décrochage n’efface pas la protection déjà acquise, mais il signifie que beaucoup d’enfants ne reçoivent pas l’ensemble du schéma prévu.

Plusieurs facteurs se cumulent. La compréhension du calendrier, l’organisation des services, l’accès au centre de santé, les contraintes quotidiennes des familles et les perturbations du système peuvent tous jouer un rôle [6]. Des travaux qualitatifs menés dans les pays pilotes montrent que l’information donnée aux familles et aux professionnels compte : lorsqu’une dose arrive à un moment inhabituel dans le calendrier de l’enfant, il faut que chacun sache qu’un rendez-vous supplémentaire reste nécessaire [5]. Il serait donc trompeur de résumer le problème à une méfiance envers le vaccin ou à un manque d’intérêt des parents. Le défi est plus banal et, justement pour cela, plus difficile : faire fonctionner une chaîne de rendez-vous dans la durée.

Faire parvenir chaque dose jusqu’aux enfants

Les programmes peuvent agir sur plusieurs maillons : mieux rappeler les rendez-vous, rendre le calendrier compréhensible, suivre les enfants qui manquent une dose et organiser les services de façon à faciliter leur retour. Il n’existe pas une recette identique pour tous les pays. Les études montrent d’ailleurs que les calendriers et les conditions de mise en œuvre diffèrent selon les contextes [4].

Les premiers déploiements ont montré que la vaccination antipaludique est faisable à grande échelle et qu’elle peut réduire le paludisme grave [7]. Mais la quatrième dose rappelle une réalité essentielle : entre inventer un vaccin et protéger effectivement une population, il y a tout le travail du système de santé. Vacciner contre le paludisme ne consiste donc pas seulement à disposer d’un vaccin. Cela demande de l’administrer au bon moment par rapport au risque local, puis de faire vivre ce calendrier dans les centres de santé, jusqu’au dernier rendez-vous.