Un enfant reçoit sa première injection contre le paludisme. Quelques mois plus tard, il ne revient pas pour la deuxième. Le vaccin, pourtant capable de protéger, n'aura jamais l'occasion de le faire pleinement. Cette situation n'est pas rare : dans un district du Cameroun, à peine plus d'un enfant sur deux a reçu la première dose du vaccin RTS,S, et moins de quatre sur dix sont allés au bout des trois doses prévues. Derrière ce décrochage se joue une partie de la réussite de la vaccination antipaludique en Afrique. Car la protection ne dépend pas seulement de la qualité du vaccin, mais aussi du calendrier choisi et de la capacité des programmes à le faire respecter.

Le paludisme ne frappe pas partout de la même manière. Dans certaines régions, comme le Sahel, la transmission explose pendant la saison des pluies, puis s'effondre le reste de l'année. Ailleurs, le parasite circule sans interruption. Cette différence a des conséquences directes sur la vaccination. L'Organisation mondiale de la santé recommande d'ailleurs d'administrer le vaccin RTS,S de façon saisonnière là où la transmission est saisonnière, en le combinant à la chimioprévention du paludisme saisonnier, une mesure qui consiste à donner des médicaments préventifs aux enfants pendant la période à risque.

Une saison, un calendrier

Au Mali, pays où le paludisme est fortement saisonnier, des chercheurs ont demandé à des gestionnaires de programmes, des soignants et des familles comment organiser concrètement cette vaccination. Quatre stratégies ont été identifiées : la vaccination selon l'âge dans les centres de santé classiques, des campagnes de masse pendant la saison à risque, une combinaison des deux, ou encore l'administration de toutes les doses dans les centres de santé, à la fois pour la première série et pour les rappels. Lors d'un atelier national, les participants ont exprimé une préférence pour cette dernière option, qui paraissait la plus simple à intégrer au système existant. Mais ils ont aussi souligné qu'elle ne fonctionnerait pas sans un effort important de communication et de mobilisation des communautés [1].

Rattraper les enfants oubliés

Un autre vaccin, le R21/Matrix-M, est également recommandé pour les jeunes enfants dans les régions touchées par le paludisme. Mais son efficacité diminue avec le temps, et les enfants plus âgés restent exposés à des formes graves. Des chercheurs ont donc modélisé l'effet de deux approches complémentaires : des campagnes de rattrapage pour vacciner des enfants qui n'avaient jamais été protégés, et des rappels supplémentaires plusieurs années après la première série [2].

Il en ressort un message nuancé. Dans les zones où le paludisme est modéré ou intense, les campagnes de rattrapage ciblant les enfants de 6 mois à 2 ans ont évité le plus grand nombre de cas pour 1 000 doses supplémentaires, selon les projections. Dans les zones à faible transmission, l'effet était comparable quel que soit l'âge, avec un léger avantage pour les enfants d'âge scolaire. Un rappel administré dix ans après la première série a évité le plus de cas graves dans les zones à faible transmission, mais il a montré le moins d'intérêt dans les zones à forte transmission. Autrement dit, il n'existe pas de stratégie universelle : la meilleure option dépend du profil épidémiologique local. Ces résultats reposent toutefois sur une hypothèse forte, car les chercheurs ont supposé que les enfants plus âgés répondaient au vaccin aussi bien que les plus jeunes. Or les essais cliniques suggèrent le contraire [2].

Le trou entre la première et la troisième dose

Quelle que soit la stratégie retenue, encore faut-il que les enfants reçoivent toutes les doses. C'est là que le bât blesse. Dans le district de Soa, au Cameroun, où le vaccin RTS,S a été introduit en 2024, la couverture documentée de la première dose atteignait 56,8 %. Elle tombait à 46,6 % pour la deuxième dose et à 39 % pour la troisième. En clair, plus de quatre enfants sur dix n'ont jamais reçu la moindre injection, et parmi ceux qui ont commencé le schéma, près d'un tiers ne l'a pas terminé [3].

Dans cette même étude, les enfants ayant reçu au moins deux doses présentaient deux fois moins d'épisodes de paludisme documentés que ceux qui n'en avaient reçu qu'une ou aucune. Ce résultat ne prouve pas à lui seul que le vaccin est la cause de cette différence, mais il renforce l'idée qu'un schéma incomplet est associé à une protection moindre. L'étude a aussi mis en évidence des leviers d'action : la perception d'un accès gratuit au vaccin et le fait de connaître un centre de vaccination proche étaient fortement associés à une meilleure couverture. Cela suggère que les obstacles ne sont pas seulement liés à la méfiance des familles, mais aussi à des difficultés concrètes d'accès et d'information [3].

Disponibilité, accès, complétude

Au fond, trois problèmes distincts se superposent. Le premier est la disponibilité des doses : les vaccins doivent être là où vivent les enfants. Le deuxième est l'accès au service : les familles doivent pouvoir se rendre facilement au point de vaccination, sans frais cachés ni information manquante. Le troisième est la complétude du calendrier : une première dose ne suffit pas, il faut que les enfants reviennent pour les suivantes. Ces trois dimensions ne se règlent pas de la même manière. Une campagne de masse peut résoudre l'accès ponctuel, mais pas la fidélisation dans la durée. À l'inverse, un suivi dans les centres de santé classiques est plus adapté à un schéma étalé dans le temps, à condition que les familles y reviennent effectivement.

Ce que l'on ne sait pas encore

Reste une part d'incertitude. Les projections sur le rattrapage et les rappels reposent sur des modèles mathématiques qui simplifient la réalité, et l'efficacité réelle chez les enfants plus âgés n'est pas confirmée par des essais cliniques. Les données camerounaises, elles, proviennent d'une observation à un moment donné et ne permettent pas d'établir un lien de cause à effet. Ces limites ne remettent pas en cause l'intérêt de la vaccination, mais elles invitent à évaluer sur le terrain les stratégies les plus prometteuses avant de les généraliser.