Pendant des décennies, le paludisme a résisté à toutes les tentatives de vaccination. En Afrique subsaharienne, où surviennent environ 95 % des cas et des décès, la maladie frappe en priorité les enfants de moins de cinq ans [1]. Puis, coup sur coup, deux vaccins ont été recommandés : le RTS,S en 2021, puis le R21 en 2023. À la fin janvier 2026, plus de 39 millions de doses avaient déjà été distribuées dans 25 pays africains [1]. Cette avancée est historique, mais elle arrive tard, et pour une raison simple : le parasite du paludisme est un adversaire redoutable. Contrairement aux virus ou aux bactéries, il s'agit d'un organisme qui change de forme, se cache dans les cellules et modifie en permanence sa surface pour échapper aux défenses immunitaires.

Un parasite qui change de visage

Le Plasmodium, responsable du paludisme, n'est pas un virus ni une bactérie, mais un parasite complexe qui change plusieurs fois de forme au cours de sa vie chez l'humain. Injecté par une piqûre de moustique, il circule d'abord dans le sang sous forme de sporozoïte, une sorte de graine mobile. Il gagne ensuite le foie, s'y multiplie discrètement, puis libère des vagues de parasites qui envahissent les globules rouges. Ces parasites, appelés mérozoïtes, pénètrent dans les globules rouges, s'y multiplient puis les font éclater, libérant de nouveaux parasites qui infectent d'autres globules rouges. C'est cette invasion répétée qui provoque fièvre, frissons et, dans les cas graves, des atteintes mortelles [2].

Mais il y a pire : le parasite sait se déguiser. À la surface des globules rouges infectés, il expose des protéines qui varient d'une souche à l'autre, voire changent au cours de l'infection. Le système immunitaire, qui a appris à reconnaître une version, se retrouve face à une autre. Chez Plasmodium falciparum, l'espèce la plus meurtrière, ces protéines appartiennent à une famille appelée PfEMP1. Elles permettent aux globules rouges infectés d'adhérer aux parois des petits vaisseaux sanguins, ce qui les aide à échapper à la filtration par la rate. Mais cette diversité ne se limite pas au stade sanguin : elle affecte aussi les protéines de surface des sporozoïtes, ce qui pourrait réduire l'efficacité des anticorps induits par la vaccination. Cette diversité génétique est l'un des principaux obstacles à la mise au point d'un vaccin durable [3,4].

Deux vaccins, une même cible

Face à ce parasite insaisissable, les chercheurs ont choisi une stratégie : frapper tôt, avant que le parasite n'ait eu le temps de se multiplier. Les deux vaccins actuellement recommandés, le RTS,S et le R21, ciblent la protéine principale qui recouvre le sporozoïte, la forme du parasite présente juste après la piqûre de moustique. Cette protéine, appelée circumsporozoïte, joue un rôle dans l'entrée du parasite dans les cellules du foie. Les vaccins dits pré-érythrocytaires visent à bloquer cette étape en induisant des anticorps dirigés contre elle. L'idée est de provoquer une réponse immunitaire capable de neutraliser ces sporozoïtes avant qu'ils n'atteignent le foie, empêchant ainsi l'infection de s'installer [1,2]. RTS,S a été le premier à être évalué à grande échelle, dans de vastes essais puis dans des programmes pilotes au Malawi, au Ghana et au Kenya. Les données recueillies montrent que, chez les enfants vaccinés, les formes graves de paludisme deviennent nettement moins fréquentes, surtout lorsque le vaccin est associé à d'autres mesures comme les moustiquaires imprégnées d'insecticide [1]. De son côté, R21 a montré des résultats encourageants dans les essais cliniques, avec un profil de sécurité jugé acceptable par les autorités [1]. Les deux vaccins sont désormais intégrés dans les programmes de vaccination de routine de nombreux pays africains, avec le soutien de Gavi et de l'UNICEF.

Aucun duel possible, pour l'instant

Il serait tentant de comparer les deux vaccins, de chercher un vainqueur. Mais une telle comparaison serait trompeuse. À ce jour, aucun essai clinique n'a directement opposé RTS,S et R21. Les études disponibles ont été menées dans des contextes différents : niveaux de transmission du paludisme, âges des enfants, calendriers de vaccination et critères d'évaluation ne sont pas identiques. Les chiffres d'efficacité obtenus ici ou là ne sont donc pas comparables entre eux [1]. Par exemple, l'efficacité observée peut varier selon que l'essai mesure la protection contre l'infection, contre la maladie clinique ou contre les formes graves. De plus, les niveaux de transmission diffèrent fortement d'un site à l'autre, ce qui influence la pression parasitaire à laquelle les enfants sont exposés. Comparer des pourcentages sans tenir compte de ces facteurs reviendrait à comparer des résultats obtenus dans des conditions incomparables. Autrement dit, on sait que les deux vaccins apportent un bénéfice réel chez les enfants des zones à forte transmission. On ne sait pas lequel protège le plus longtemps ou le plus fortement. Et ce n'est pas un détail : dans les pays où les ressources sont limitées, choisir entre deux options implique de connaître précisément ces différences.

Une avancée, pas une solution miracle

Les deux vaccins représentent un progrès considérable, mais leur efficacité est partielle. Ils ne remplacent pas les autres piliers de la lutte antipaludique : moustiquaires imprégnées, pulvérisations d'insecticides, accès rapide au diagnostic et aux traitements. Le déploiement lui-même se heurte à des obstacles concrets : chaînes d'approvisionnement dans les zones reculées, financement durable, nécessité de recevoir toutes les doses prévues, et équité d'accès dans les régions les plus touchées [1]. Les expériences pilotes ont montré que l'acceptation par les communautés et l'intégration dans les services de santé existants sont déterminantes pour atteindre une couverture élevée. La recherche continue. Les scientifiques travaillent à des vaccins ciblant d'autres stades du parasite, ou capables d'induire une protection plus durable et plus large face à la diversité des souches [2,3]. Mais pour l'heure, l'essentiel est ailleurs : le paludisme dispose enfin de vaccins, et des millions d'enfants sont en train d'en bénéficier. La bataille n'est pas gagnée, mais elle a changé de nature [1].