Le paludisme est provoqué par un parasite, Plasmodium, bien plus retors que les virus ou bactéries contre lesquels nous vaccinons habituellement. Pour saisir la difficulté, il suffit de se représenter un voyageur qui changerait plusieurs fois d’uniforme au cours du même trajet. Après la piqûre d’un moustique infecté, le parasite entre dans l’organisme sous une première apparence, gagne le foie, s’y transforme, puis en ressort sous une tout autre forme pour envahir le sang - la phase responsable des fièvres et des frissons. Une défense capable de l’arrêter à la descente du train ne le reconnaîtra pas forcément une fois qu’il aura enfilé une tenue de livreur. C’est ce qui rend le parasite si difficile à cerner pour notre système immunitaire, et si compliqué à cibler pour un vaccin.

Cette complexité se lit aussi dans l’immunité naturelle : les personnes qui vivent en zone d’endémie et subissent des piqûres infectées répétées développent avec le temps une certaine résistance aux formes graves, mais restent souvent susceptibles d’être infectées. La nature elle-même ne fournit pas de modèle simple qu’il suffirait de copier. L’immunité acquise est lente, incomplète, et le parasite sait en partie y échapper.

Une fenêtre très précoce comme cible

Plutôt que de s’attaquer à toutes les étapes du parasite, les deux vaccins aujourd’hui recommandés par l’OMS, RTS,S et R21, ont choisi la même stratégie : intervenir le plus tôt possible. Ils ciblent une protéine appelée CSP, présente à la surface de la forme du parasite injectée par le moustique, avant même que l’infection n’atteigne le foie. L’objectif est de prendre de vitesse le parasite, en l’empêchant d’entamer son cycle. La protection obtenue n’est pas un mur infranchissable, mais même une barrière partielle peut avoir un impact considérable là où des millions d’enfants sont exposés chaque année.

Deux vaccins, deux histoires

RTS,S est le pionnier. Son essai de phase 3, mené auprès de plus de 15 000 enfants dans sept pays africains, a montré que le vaccin réduisait d’environ 36 % les épisodes de paludisme clinique et d’environ 32 % les formes graves chez les enfants de 5 à 17 mois ayant reçu un rappel. Mais au-delà de ces chiffres, RTS,S possède un atout unique : plusieurs années d’utilisation en conditions réelles au Ghana, au Kenya et au Malawi, où l’on a observé une baisse de la mortalité infantile (hors blessures) dans les zones couvertes.

R21 est un vaccin plus récent, évalué lors d’un essai de phase 3 dans quatre pays africains. Après douze mois, son efficacité contre un premier épisode de paludisme clinique atteignait environ 75 % dans les sites à forte transmission saisonnière, et environ 68 % ailleurs. Des résultats qui impressionnent, mais qui ne peuvent pas être simplement posés à côté de ceux de RTS,S pour décréter que l’un serait « deux fois meilleur » que l’autre.

Pourquoi on ne peut pas les classer simplement

Les deux vaccins n’ont jamais été testés directement l’un contre l’autre lors d’un essai tête-à-tête. Leurs études ont été conduites dans des populations différentes, à des moments différents, avec des calendriers de risque et des suivis différents. Comparer leurs pourcentages respectifs serait aussi trompeur que de comparer la vitesse d’un train mesurée sur une ligne de plaine avec celle d’un autre mesurée en montagne. L’OMS le rappelle : aucune supériorité de l’un sur l’autre n’a été démontrée.

Cela signifie que pour les programmes de vaccination nationaux, le choix entre RTS,S et R21 repose sur d’autres critères : disponibilité des doses, coût, facilité d’intégration dans le calendrier vaccinal existant, et expérience locale.

Une avancée majeure, et une leçon

Le fait marquant n’est pas qu’un vaccin aurait surpassé l’autre, mais qu’après des décennies de recherche sur un adversaire aussi fuyant, deux options existent désormais pour protéger les jeunes enfants. Dans les régions où le paludisme reste une menace quotidienne, ces vaccins n’éradiquent pas la maladie, mais ils ajoutent une couche de protection qui peut sauver des milliers de vies, en complément des moustiquaires et des traitements. C’est peut-être la leçon la plus importante : contre un parasite qui change sans cesse d’uniforme, les progrès viennent moins d’une solution parfaite que de fenêtres d’action bien choisies.